當(dāng)前，《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(以下簡稱“重疾新規(guī)”)施行過渡期已經(jīng)過半，各保險機構(gòu)正在逐步推進舊版產(chǎn)品的收官與新產(chǎn)品的籌備布局。針對于舊版重疾產(chǎn)品，保險機構(gòu)正在主打“擇優(yōu)理賠”方案，幫助消費者在新舊重疾定義規(guī)范中選擇利好方案進行理賠，同時也形成重疾險銷售的窗口期。

對于新產(chǎn)品的推出，據(jù)保險從業(yè)人員介紹，目前多數(shù)保險公司處于觀望狀態(tài)，產(chǎn)品將于1月下旬2月初集中上市，業(yè)內(nèi)此前預(yù)估的降價現(xiàn)象未必會普遍出現(xiàn)，新規(guī)作用下，保險公司輕癥的賠付成本、豁免成本均有所增加，擇優(yōu)理賠也將形成一定的成本提升。此外，在當(dāng)下著力營銷的收官期后，明年2月重疾險市場或會出現(xiàn)一段時間的靜默期，在此期間進行新產(chǎn)品的宣傳和推廣。

應(yīng)對重疾新規(guī)過渡，30余家保險機構(gòu)推“擇優(yōu)理賠”方案

自11月5日，中保協(xié)、中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布重疾新規(guī)后，已經(jīng)月余，而距離1月31日“重疾新規(guī)”的過渡期期限也僅有40天時間，在此期間，各保險機構(gòu)為應(yīng)對重疾險進行過渡，分別在產(chǎn)品精算、設(shè)計、理賠、宣傳等方面下功夫。

目前新款重疾產(chǎn)品還在開發(fā)和籌備上線的過程之中，僅有個別產(chǎn)品上線，如橫琴人壽在11月7日推出的“橫琴粵港澳大灣區(qū)重大疾病保險(A/B款)”在大灣區(qū)內(nèi)地9個城市上市銷售，是在重疾險新規(guī)落地后首個面世的保險產(chǎn)品。

“產(chǎn)品上市需要前期的市場調(diào)研、測算報備等，需要消耗一定的時間;而且不少保險公司還在相互觀望，參考其他保險公司推出的重疾險情況，預(yù)計1月下旬新款重疾險才會集中上市”，中國精算師協(xié)會創(chuàng)始會員徐昱琛向藍鯨保險分析道。

據(jù)新一站保險網(wǎng)副總經(jīng)理鄒葦介紹，目前多家保險公司已經(jīng)儲備好新產(chǎn)品，但還在相互觀望，等到在1月底2月初進行老產(chǎn)品的集中下架和新產(chǎn)品的上市。近期，保險公司處于舊版重疾險的收官階段，正在著力于舊產(chǎn)品的最后一輪推動和銷售。

在對于舊產(chǎn)品的營銷過程中，“擇優(yōu)理賠”方案是各保險機構(gòu)的主要賣點。擇優(yōu)理賠，即指在2021年1月31日前，購買舊版重疾險的客戶，在2020年11月5日后產(chǎn)生重疾理賠時，在2007版舊定義與2020版新規(guī)定義中選擇對客戶更有利的范疇進行理賠。

據(jù)業(yè)內(nèi)統(tǒng)計，目前已有中國人壽、平安人壽、太平洋人壽、信泰保險、友邦人壽等30余家保險公司推出擇優(yōu)理賠方案公告。

舉例來看，友邦人壽在11月13日公告表示，對于“全佑系列”保單被保險人于2020年11月9日后首次確診的重大疾病，在就該重大疾病申請理賠時，對保險合同所使用的疾病定義可基于該次理賠“取優(yōu)”原則，對于不觸發(fā)“取優(yōu)”選擇的情況，則按照原合同執(zhí)行。

昆侖健康推出的《健康保(多倍版)重大疾病保險》重大疾病擇優(yōu)理賠方案，針對采用2007版重疾定義銷售的該產(chǎn)品選取2007版/2020版重疾定義中疾病最優(yōu)定義作為客戶賠付依據(jù)。

而目前，已有部分保險公司產(chǎn)生理賠案例，如恒大人壽某客戶在2019年8月投保“恒大恒家保終身重大疾病保險”產(chǎn)品，后在2020年11月10日確診患有心肌梗死，根據(jù)審核結(jié)果，該被保人此次所患疾病未達到原合同2007版疾病定義規(guī)范的賠付標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)2020年新版定義可評為輕癥，最后進行理賠。

12月9日，信泰保險大連分公司對一例腦中風(fēng)后遺癥重疾險案件進行理賠，該患者存在的情況并不符合2007版腦中風(fēng)后遺癥的申請條件，但是符合2020版新規(guī)中的相應(yīng)定義，信泰財險按照新版定義，進行30萬正常賠付，豁免后續(xù)保費17.9萬的理賠決定。

從消費者立場而言，“擇優(yōu)理賠”方案是明確利好，錦上添花，對于保險公司而言，也是提升業(yè)務(wù)規(guī)模，進行風(fēng)險教育的場景。

“不少消費者對于管理辦法中的相關(guān)要求并不熟悉，‘擇優(yōu)理賠’方案的強調(diào)有利于在‘搖擺’中的消費者進行產(chǎn)品選擇，明確此時購買產(chǎn)品的有利情況”，在這一方案的推動下，鄒葦透露，近期重疾險的銷售大約形成三成以上的增長，但針對于的消費行為，還需要客戶針對具體產(chǎn)品進行比較和對比。

新舊產(chǎn)品“左右博弈”，業(yè)內(nèi)提醒消費者按需投保

值得注意的是，業(yè)內(nèi)提醒，2019年版的《健康保險管理辦法》中第二十三條的相關(guān)規(guī)定：“健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金”，其實已經(jīng)為“擇優(yōu)理賠”提供了法律依據(jù)。

“擇優(yōu)理賠”并非是保險公司給客戶的權(quán)利，而是保險公司應(yīng)盡的義務(wù)，徐昱琛指出，目前沒有明確提出“擇優(yōu)理賠”方案的保險公司，也需要在未來的理賠過程中，秉持這一原則，而當(dāng)下保險機構(gòu)正在通過“擇優(yōu)理賠”方案，對這一監(jiān)管要求進行“廣而告之”。

“保險公司頻頻強調(diào)擇優(yōu)理賠概念，其實一直存在于健康保險管理辦法之中，當(dāng)下保險公司主動表態(tài)的意義，一方面是在消費者立場，幫助消費者理解部分疾病保險理賠標(biāo)準(zhǔn)的‘靈活’情況，另一方面，也是對未來不可控的訴訟成本的規(guī)避”，明亞保險經(jīng)紀(jì)市場部盧安迪向藍鯨保險補充指出。

88天的過渡期已經(jīng)行至中段，保險機構(gòu)在后半程動作，以及過渡期之后對新產(chǎn)品的銷售，也是需要關(guān)注的重點。對于當(dāng)前保險機構(gòu)對于“擇優(yōu)理賠”廣而告之的情況，徐昱琛建議提出，需要在營銷、宣傳環(huán)節(jié)實事求是。

而針對于新產(chǎn)品，此前，業(yè)內(nèi)曾有產(chǎn)品降價的預(yù)估，但目前所推出的產(chǎn)品有限，暫還未能看出趨勢，徐昱琛分析指出，或并不會出現(xiàn)大范圍的降價現(xiàn)象，“根據(jù)重疾新規(guī)要求，一定程度上會降低保險公司對重疾的賠償成本，但是也會導(dǎo)致輕癥的賠付成本上升，豁免成本增加，此外，根據(jù)健康保險管理辦法的要求，保險公司需要擇優(yōu)理賠，這也相應(yīng)提高了成本”。

但他同時也補充道，“個別保險公司的舊版重疾險產(chǎn)品價格過高，具有一定降價空間，在新版重疾險產(chǎn)品的推出過程中，或會進行調(diào)整。同時，針對于產(chǎn)品設(shè)計，各保險機構(gòu)會對產(chǎn)品進行簡化，充分利用互聯(lián)網(wǎng)渠道，面向年輕一代進行產(chǎn)品的優(yōu)化和調(diào)整;在服務(wù)環(huán)節(jié)，要與第三方進行理賠配合，主動向消費者進行擇優(yōu)理賠。”

“當(dāng)前擇優(yōu)理賠的營銷重點，在于對新老重疾的對比，尤其是舊版重疾險的優(yōu)勢，但其實對于保險公司而言，新老重疾產(chǎn)品存在左右手博弈的情況”，因此鄒葦也預(yù)估指出，在當(dāng)下各保險公司的積極營銷后，在明年2月市場可能會出現(xiàn)一段時間的靜默期，將主要對新版產(chǎn)品進行鋪墊和優(yōu)勢介紹。

“從消費者角度而言，消費者需要綜合考量新舊重疾的差異，重疾新規(guī)對于輕癥的賠付情況有所調(diào)整，而對于重疾的范疇則進行了延展與拓寬，基于此，根據(jù)個人具體的保障需求進行產(chǎn)品的配置”，鄒葦建議道。

關(guān)鍵詞： 重大疾病 新規(guī)